Epiduralblödning efter Epiduralbedövning (EDA)

Följande händelse anmäls idag till IVO enligt lex Maria.

Skör patient som efter falltrauma inkommer akut. Vid utredningen av patientens nedsatta allmäntillstånd hittas en tumör som opereras bort. Efter operationen har patienten smärtor och man planerar för smärtlindring via epiduralbedövning (EDA). Vid denna typ av bedövning sprutas lokalbedövning in i epiduralrummet intill ryggmärgen. Lagd bedövning har god effekt. Efter att patienter erhållit EDA ska regelbundna kontroller av motorisk funktion, dvs rörlighet i benen, göras. Dagen efter att EDAn anlagts har patienten lågt blodtryck och utredning av misstänkt operationskomplikation inleds. Patienten kan i samband med detta inte röra benen, varför EDAn stängs av då en biverkan av lokalbedövningsmedel är nedsatt motorik. Informationen att patienten inte återfått motorik i benen når inte narkosläkare förrän tidigt dag tre. Patienten genomgår sedan en magnetröntgen som visar blödning i epiduralrummet. Patienten rehabiliteras inneliggande innan hemgång, men får bestående en viss kraftnedsättning i benen.

Utredningen har visat att avsteg gjorts från gällande rutin för kontroller av bla motorik efter anläggande av epiduralbedövning samt att det har varit otydligt för personalen var motorikkontrollerna skulle dokumenteras.

Åtgärderna är bland annat utbildning av personal, uppdatering av rutinen med syfte att tydliggöra hur motorikkontrollerna ska dokumenteras, framtagande av inplastade kort att hänga på relevant utrustning (infusionspumpar) för att göra rutinen lättåtkomlig etc.